.RU

Разработка и научное обоснование комплексной реабилитации инвалидов в психоневрологических учреждениях системы социальной защиты (теоретические, правовые, методические основы).


На правах рукописи


Жигарева Наталия Петровна


Разработка и научное обоснование комплексной реабилитации

инвалидов в психоневрологических учреждениях системы

социальной защиты (теоретические, правовые, методические основы).


14.02.06 – медико-социальная экспертиза и медико-социальная реабилитация

14.01.06 – психиатрия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва – 2011


Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении

«Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Федерального

медико-биологического агентства России.


Научные консультанты: Доктор медицинских наук

Мурзина Татьяна Феоктистовна


Доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ

^ Дементьева Надежда Федоровна


Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Киндрас Галина Петровна


Доктор медицинских наук, профессор

^ Овсянников Сергей Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор

Дубынина Елена Ивановна


Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «Российская медицинская

академия последипломного

образования»


Защита состоится « ____» __________________2011г. в ________ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном

государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной

экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина,3)


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального

государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной

экспертизы» (127486, Москва, ул.Ивана Сусанина,3)


Автореферат разослан « »_____ 2010г.


Ученый секретарь

Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор ^ Кузьмишин Л.Е.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Реабилитация психически больных и инвалидов представляет актуальную медико-социальную проблему в связи с ростом распространенности и увеличением численности лиц с данной патологией. Необходимость их комплексной реабилитации обусловлена тем, что психические заболевания приводят к изменениям личности, социальной дезадаптации и значительно снижают способность больных к социальному функционированию (Н.Ф. Дементьева, 2005; Д.Ф.Хритинин и соавт, 2008; М.А.Некрасов, 2008).

Проведенные научные исследования в области реабилитации психически больных и инвалидов отражают различные мнения ученых на этот процесс. История реабилитации психически больных свидетельствует об определенной динамике взглядов со смещением акцентов с трудовой реабилитации (трудоустройства) на социальную и психосоциальную реабилитацию (Д.Е.Мелехов, 1963; Е.Д.Красик, 1981; М.С.Розова, 1984; Г.Я.Авруцкий, 1981; Д.Е.Лившиц, 1981; М.М.Кабанов, 1988; И.Я.Гурович, 2008). Зарубежные авторы М.Koch, (1981), L.H.Parker, (1985), J.L.Melvin, (1988), К.П.Кискер и соавт., (1990), A.Wais, (1999) и др. также разносторонне исследовали эту проблему. Проблема реабилитации психически больных, находящихся в населении, усугубляется социально-экономической ситуацией в стране, что делает практически невозможным их трудоустройство как одного из основных направлений комплексной реабилитации.

Психически больные, находящиеся в условиях психоневрологического интерната (ПНИ) относятся к категории длительно госпитализированных. Они испытывают на себе своеобразное социально-средовое воздействие монотонного образа жизни, ограниченной занятости, недостаточного контакта со здоровым окружением (Н.Ф.Дементьева, 1998, 2008; Н.А.Береговский, 2000; J.K.Wing, 1992; D.Abrahamson, 1993).

При обсуждении вопросов реабилитации психически больных и инвалидов исследователи чаще делают акцент на их личностных особенностях, на реабилитационном потенциале, больше придают значения формам и методам собственно реабилитационного воздействия (Н.К.Гусева, 2003; З.М.Аминова, 2009; И.А.Лукьянова, 2009) и в значительно меньшей степени касаются социально-средового окружения инвалидов. Между тем, эти объективные факторы играют существенную роль в реабилитации и их значение нельзя игнорировать.

Длительное, многолетнее и по существу пожизненное пребывание психически больных в психоневрологических интернатах накладывает определенный отпечаток на личность больных. Наряду с биологическими (патологическими), социальные (ситуационные) факторы негативно отражаются на клиническом состоянии больных. Он усугубляет дефект, отстраняет инвалидов от участия в «жизни» учреждения, способствует усилению их пассивности, апатии и зависимости (Г.П. Киндрас, 2001; В.М.Розенцвайг, 2004). Эти обстоятельства делают необходимым разработку реабилитационных мероприятий, которые отвечали бы особенностям контингента больных, находящихся в психоневрологических учреждениях, могли бы нивелировать негативные ситуационные факторы и составить альтернативу их влиянию. С учетом этого комплексная реабилитация этого контингента инвалидов должна представлять собой систему активирующих, стимулирующих мер в условиях реально существующего окружающего пространства.

Таким образом, актуальность настоящего исследования определяется ростом численности инвалидов вследствие психических расстройств, длительностью пребывания больных в стационарных учреждениях психоневрологического профиля, необходимостью систематики этого контингента в целях решения задач их комплексной реабилитации и интеграции в общество.

^ Цель исследования: разработка теоретических, правовых и методических основ комплексной реабилитации инвалидов в условиях психоневрологических интернатов.

^ Задачи исследования:

  1. Изучить законодательные и нормативно-правовые документы в области реабилитации психически больных.

  2. Провести анализ структуры контингента и состояния развития сети психоневрологических интернатов Департамента социальной защиты населения г.Москвы за период с 2002 по 2009гг.

  3. Разработать на основе методологического подхода клинико-социальные критерии систематики инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах в целях реабилитации.

  4. Разработать и научно обосновать показатели социально-трудового прогноза инвалидов, проживающих в психоневрологических интернатах, в связи с задачами их интеграции в общество.

  5. Провести анализ основных направлений деятельности психоневрологических интернатов г.Москвы для обоснования создания реабилитационного пространства для инвалидов.

  6. Разработать структурно-функциональную модель реабилитационного пространства для инвалидов в условиях психоневрологического интерната.

  7. Сформулировать методологические подходы и теоретически обосновать перспективы развития приоритетных направлений реабилитации инвалидов вследствие психических расстройств в стационарных учреждениях системы социальной защиты.

^ Научная новизна исследования

Осуществлен анализ структуры контингента инвалидов психоневрологических интернатов за 8 летний период наблюдения и выявлены его особенности.

В работе впервые проведено изучение состояния сети учреждений психоневрологического профиля Департамента социальной защиты населения г.Москвы и показана тенденция развития этих учреждений в динамике.

Разработаны клинико-социальные критерии систематики контингента инвалидов, находящихся в психоневрологическом интернате, на основе современных методологических подходов.

Впервые разработаны и научно обоснованы критерии социально-трудового прогноза инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах, в связи с задачами их интеграции в общество.

Впервые представлены результаты анализа основных направлений деятельности психоневрологических интернатов г.Москвы для обоснования создания реабилитационного пространства для инвалидов.

Сформулированы инновационные подходы к трудовой, медицинской и социальной реабилитации инвалидов с учетом специфики деятельности учреждений психоневрологического профиля системы социальной защиты.

Новым в работе является разработка и научное обоснование комплексной структурно-функциональной модели реабилитационного пространства в условиях психоневрологического интерната.

Теоретически обосновано использование полипрофессиональных бригад специалистов в комплексной реабилитации инвалидов психоневрологических интернатов; сформулированы методологические подходы и дано теоретическое обоснование перспективы развития приоритетных направлений реабилитации инвалидов в стационарных учреждениях системы социальной защиты.

^ Научно-практическая значимость исследования

В диссертации получило научное обоснование положение о необходимости создания многоаспектного, социально-средового воздействия на инвалидов, понимаемого как реабилитационное пространство и нацеленного на восстановление (формирование) социально-значимых навыков, коммуникативных функций, приобретение профессионально-трудовых навыков инвалидов с целью интеграции их в общество. Ценность модели реабилитационного пространства состоит в интегрировании различных социально-средовых факторов реабилитации, деятельности различных специалистов, подчиненных одной цели – приближения инвалидов к социальной интеграции. Используемый в психоневрологическом интернате №30 метод полипрофессиональных бригад специалистов свидетельствует о его эффективности и может быть рекомендован для других учреждений.

Научные положения и принципы подхода к созданию структурно-функциональной модели реабилитационного пространства получили признание и используются в практике работы психоневрологического интерната №16 Департамента социальной защиты г.Москвы, Городецкого психоневрологического интерната Департамента социальной защиты населения, труда и занятости Нижегородской области, Психоневрологических интернатов №3, №10 Комитета по социальной политике г. Санкт-Петербурга.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре медико-социальной и психологической помощи Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, в Институте переподготовки и повышения квалификации руководящих кадров и специалистов системы социальной защиты населения г.Москвы. Они могут быть полезными при обучении (переобучении) других специалистов, реализующих программы реабилитации инвалидов: реабилитологов, психологов, специалистов по социальной работе.

^ Основные положения, выносимые на защиту:

1.Данные анализа структуры контингента и состояния сети психоневрологических интернатов и роль социально-демографических факторов в их динамике с 2002 по 2009гг.

2. Клинико-социальные критерии систематики контингент инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах, для решения задач их реабилитации.

3.Научно обоснованный подход к разработке показателей социально-трудового прогноза инвалидов вследствие психических расстройств в связи с задачами интеграции их в общество.

4. Результаты оценки основных направлений деятельности психоневрологических интернатов г.Москвы для обоснования создания реабилитационного пространства для инвалидов.

5.Научное обоснование разработки структурно-функциональной модели реабилитационного пространства в условиях психоневрологического интерната.

6.Методологические подходы и теоретическое обоснование перспектив развития приоритетных направлений реабилитации инвалидов вследствие психических заболеваний в учреждениях системы социальной защиты.

^ Апробация работы

Диссертация прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Федерального медико-биологического агентства России.

По материалам диссертации сформулированы предложения к докладу по совершенствованию реабилитации инвалидов вследствие психических расстройств. Совещание Совета по делам инвалидов при Председателе Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, апрель 2009г.

Материалы диссертации обсуждены:

- на XIV съезде психиатров России, ноябрь 2005г.;

- на ХV съезде психиатров России, ноябрь 2010 года;

- на Российской научно-практической конференции «Медико-социальная экспертиза, медико-социальная реабилитация, реабилитационная индустрия»;

- на Московской городской отраслевой научно-практической конференции «Организация геронтопсихиатрической помощи гражданам пожилого возраста в учреждениях системы социальной защиты населения города Москвы», май 2003г.;

- на Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 45-летию Республиканской психиатрической больницы г.Чебоксары «Организация психиатрической помощи на современном этапе: проблемы и пути их решения», декабрь 2007г.;

- на общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах», 2009г.;

- на Российской научно-практической конференции «Инвалид и общество», декабрь 2009г.;

- на IV съезде психиатров, наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов Чувашии, июнь 2010г.

Содержание диссертации нашло отражение в 47 публикациях, в том числе, 10 – в ведущих рецензируемых научных журналах, выпускаемых в РФ. Среди опубликованных работ научные статьи, учебно-методическое пособие, информационное письмо, монография.

^ Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 354 стр. машинописного текста. Состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических предложений. Список литературы содержит 327 наименований на русском и иностранном языках, информационные сайты Internet Eхplorer. Работа иллюстрирована 55 таблицами, 22 рисунками и схемами.

Во введении представлена актуальность исследования, цель и задачи работы, сформулирована научная новизна и научно-практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе показано состояние проблемы реабилитации психически больных и инвалидов; сделан акцент на особенностях реабилитации инвалидов, находящихся в психоневрологических учреждениях системы социальной защиты; сформулированы проблемы в этой области, свидетельствующие о необходимости проведения данного научного исследования.

Во второй главе представлена организация и методика исследования.

Работа представляет собой комплексное социально-гигиеническое, клинико-психопатологическое, реабилитационно-экспертное исследование, в котором использован системный подход и современные социологические, аналитические, статистические в т.ч. корреляционный анализ, клинико-психологические методы. Исследование сплошное и выборочное. Сбор материала проведен в стационарных учреждениях и Департаменте социальной защиты населения г.Москвы, в психоневрологическом интернате №30 (ПНИ №30) г.Москвы, одном из крупнейших учреждений данного профиля в России.

Обработка и анализ информации проводились с использованием стандартного пакета компьютерных программ Microsoft Office 2003 с расчетом общепринятых статистических критериев, методов одномерного статистического анализа.

Материалом исследования послужили данные о развитии сети учреждений и структуре контингента психоневрологических интернатов г.Москвы в динамике за 8 лет, а также данные многолетнего изучения форм и методов реабилитации инвалидов, находящихся в психоневрологическом интернате №30 г.Москвы.

В соответствии с задачами исследования работа проводилась в 6 этапов.

На первом этапе изучены законодательные документы международного и федерального уровня, а также региональные нормативно-правовые документы по реабилитации инвалидов и данные научных публикаций по реабилитационной деятельности психоневрологических интернатов. Период наблюдения: 1980-2009гг. Единица наблюдения – законодательный, нормативно-правовой документ. База исследования – ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы», Департамент социальной защиты населения г.Москвы, ПНИ №30. Объем наблюдения – совокупность международных, федеральных, региональных законодательных и нормативно-правовых документов. На первом этапе использовались методы: документальный, экспертных оценок, аналитический.

На втором этапе проводился анализ состояния и научно-обоснованная оценка структуры контингента психоневрологических интернатов и тенденций развития сети стационарных учреждений г.Москвы. Период наблюдения: 2002-2009гг. Единица наблюдения – годовые отчеты психоневрологических интернатов г.Москвы. База исследования – психоневрологические интернаты, Департамент социальной защиты населения г.Москвы, ПНИ №30. Объем наблюдения – статистические данные о количестве психоневрологических интернатов г.Москвы (15 учреждений); статистические данные о численности инвалидов в психоневрологических интернатах г.Москвы (71850 чел.). На втором этапе применялись методы: выкопировки данных, экспертных оценок, статистический, аналитический, статистико-графический.

На третьем этапе осуществлялась разработка и научное обоснование клинико-социальных показателей систематики инвалидов, находящихся в психоневрологическом интернате. Период наблюдения: 2002-2009гг. Единица наблюдения – инвалид вследствие психического заболевания, история болезни инвалида. Для решения этой задачи была разработана «Карта обследования инвалида», которая содержит 29 позиций, отражающих, кроме паспортных данных, сведения о социальной характеристике инвалидов (образование, семейное положение, дееспособность, длительность и форма пребывания в ПНИ, уровень социального функционирования и др.). Клиническая характеристика инвалидов включает диагноз, частоту обострений психического заболевания, синдромологическую характеристику, степень ограничения жизнедеятельности, тяжесть (группу) инвалидности, длительность заболевания, степень умственной отсталости, выраженность деменции, сопутствующие соматические заболевания и др. Вопросы, отражающие состояние реабилитационного потенциала и прогноза с детальной характеристикой этих показателей, введены в Карту как особо значимые.

В Карте представлены вопросы, отражающие показатели медицинской реабилитации, заложена информация о способности инвалидов к владению социально-значимыми навыками, о характере их трудовой деятельности, объективной оценки условий социально-трудовой адаптации инвалидов (проживание и трудоустройство).

Заключительная часть Карты содержит возможные реальные варианты социальной интеграции инвалидов в общество. Карта является основным научным инструментом, объективно и достаточно полно отражающим клинические, психопатологические, социальные, социально-психологические данные об инвалиде. В то же время, в Карте имеется информация о показателях эффективности комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов, позволяющей судить о прогнозе их социальной интеграции.

Базовым учреждением для изучения проблемных вопросов служил психоневрологический интернат №30. Объем наблюдения составил 7900 инвалидов с различными нозологическими формами психических заболеваний на протяжении 8 лет. Психически больные, находящиеся в структуре общего контингента инвалидов, представляли собой достоверную, репрезентативную выборку, которая определялась по формуле А.М. Меркова.

На этом этапе использовались методы: клинический, анкетирования, прямого наблюдения, интервьюирования, экспертных оценок, выкопировки данных, аналитический, статистический, графический.

На четвертом этапе на основании сопоставления клинических и социальных показателей карт инвалидов с использованием многофакторного анализа, разрабатывались критерии прогноза для инвалидов в отношении их возможностей интеграции в общество. Период наблюдения 2006-2009гг. Единица наблюдения – инвалид, находящийся в психоневрологическом интернате №30, Карта обследования инвалида. База исследования – психоневрологический интернат №30. Источник информации – Карта обследования инвалида, «Социально-психологический профиль инвалида». Объем наблюдения – контингент инвалидов, находящихся в психоневрологическом интернате №30 - 3990 чел. За 2009г. проанализировано 960 Карт обследования инвалидов, 960 документов «Социально-психологический профиль инвалида». На четвертом этапе использовались методы: клинический, анкетирования, интервьюирования, экспертных оценок, статистический, графический, прогнозирования.

На пятом этапе на основе данных о деятельности психоневрологических интернатов г.Москвы проводился анализ, оценка и систематика основных направлений деятельности этих учреждений. Разрабатывалась структурно-функциональная модель реабилитационного пространства, в основу которой положен методологический подход интегрирования различных реабилитационных направлений посредством полипрофессионального бригадного метода. Единица наблюдения – реабилитационное направление деятельности психоневрологического интерната. Базой исследования явились психоневрологические интернаты, Департамент социальной защиты населения г.Москвы, психоневрологический интернат №30. Объем наблюдения – статистические данные о направлениях деятельности 15 психоневрологических интернатов в общей сети учреждений за 8 лет (2002-2009гг.). На пятом этапе применялись методы: аналитический, статистический, экспертных оценок, графический, моделирования.

На шестом этапе осуществлялась формулировка методологических подходов и теоретически обоснованных перспектив развития основных направлений реабилитации инвалидов. На этом этапе использовалась совокупность фактических данных о структуре контингента психоневрологических интернатов, направлениях деятельности этих учреждений, использовались теоретические предпосылки создания реабилитационного пространства, научно обоснованный метод полипрофессиональных бригад. На этом этапе применялись методы: экспертных оценок, аналитический, графический, прогнозирования.

В третьей главе представлены данные о структуре и динамике контингента инвалидов и развитии сети психоневрологических интернатов г.Москвы.

В г.Москве функционирует 15 психоневрологических интернатов и 20 других учреждений системы социальной защиты: 9 пансионатов для ветеранов войны и труда (ПВТ); 7 детских домов-интернатов для умственно отсталых детей (ДДИ); реабилитационный центр для инвалидов; социально-реабилитационный центр для ветеранов войн и вооруженных сил; геронтопсихиатрический центр милосердия; пансионат для инвалидов по зрению.

Данные о наибольшей представленности инвалидов в психоневрологических интернатах отражают высокую потребность в этих учреждениях. В связи с этим Департаментом (до 15.10.2002г. – Комитетом) социальной защиты населения г.Москвы были приняты распоряжения о перепрофилировании некоторых ПВТ и ДДИ под учреждения психиатрического профиля. О потребностях инвалидов в психоневрологических интернатах свидетельствует и тот факт, что на 1 января 2010г. очередность на помещение в психоневрологические интернаты составила 240 дел.

В заключение раздела работы о развитии сети психоневрологических интернатов в г.Москве сделан ряд обобщений:

- развитие сети (коечного фонда) психоневрологических интернатов находится в прямой зависимости от роста инвалидности вследствие психических заболеваний, который определяет потребность в этих учреждениях;

- психоневрологические интернаты находятся в системе стационарных учреждений социальной защиты, осуществляющих комплексную медико-социальную помощь нетрудоспособным гражданам;

- рост потребностей инвалидов в психоневрологических интернатах в г.Москве удовлетворяется за счет перепрофилирования ПВТ и ДДИ, введения новых корпусов;

- в психоневрологических интернатах с учетом современных социально-экономических условий оказываются новые виды специализированной помощи (психиатрическая помощь бездомным психически больным и др.).

- в связи с увеличением численности психически больных инвалидов пожилого возраста удовлетворение их потребностей в специализированной психиатрической помощи осуществляется в геронтопсихиатрическом центре, который входит в общую сеть психоневрологических интернатов г.Москвы.

В связи с задачами исследования изучена динамика численности инвалидов психоневрологических интернатов г.Москвы с 2002 по 2009гг.

Анализ численности инвалидов за весь период наблюдения позволил установить следующее:

- неравномерная представленность количества инвалидов в разных учреждениях происходит за счет различий в коечном фонде (диапазон от 451 до 1001);

- общая численность инвалидов за весь период наблюдения увеличилась с 8709 чел. до 9025 чел.;

- численность инвалидов почти во всех психоневрологических интернатах возросла, кроме ПНИ №2 (510-493 чел.), ПНИ №22 (566-557 чел.), ПНИ №25 (613-596 чел.), но колеблется в пределах коечного фонда;

Изучение возрастной характеристики инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах г.Москвы показало, что наибольшую долю– 34,8% составляют инвалиды в возрасте 61-80 лет. Возрастная группа 36-60 лет также достаточно большая – 31,6%. Группа инвалидов молодого возраста (18-35 лет) составляет 28,7 % среди всего контингента. Представлены также группы старческого возраста (80-90 лет) – 4,3%; долгожители (90- 100 лет) – 0,5% и свыше. 100 лет – 0,1% .

Анализ структуры инвалидности в психоневрологических интернатах показал преобладание инвалидов 2 группы.

Исследование представленности различных нозологических форм заболеваний у инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах г.Москвы, в динамике с 2002 по 2009 гг. (Рис.1) показало, что первое ранговое место занимает шизофрения. Ее доля колеблется от 40,0% до 52,6%. Среднее статистическое значение показателя составляет 42,8%.

Второе ранговое место в нозологической структуре контингента инвалидов всех психоневрологических интернатов г.Москвы занимает умственная отсталость. Диапазон показателя ее доли колебался от 38,1% (2002г.) до 20,1% (2003г.). Среднее статистическое значение показателя составляет 33,9%. Это может объясняться возрастной характеристикой контингента детских домов-интернатов для умственно отсталых детей, в которых в различные годы могло быть либо много подростков, подлежащих переводу в психоневрологические интернаты, либо мало.



^ Рис.1 Нозологическая структура контингента инвалидов психоневрологических интернатов г.Москвы.


Третье ранговое место в общей структуре нозологий всех психоневрологических интернатов г.Москвы занимали органические заболевания ЦНС. Выявлены колебания доли этой категории инвалидов от 15,5% (2002г.) до 21,2% (2003г.), что может быть связано с увеличением показателя первичной и повторной инвалидности вследствие этой патологии. Среднее статистическое значение показателя составляло 18,6%.

На четвертом месте в нозологической структуре контингента инвалидов психоневрологических интернатов оказалась эпилепсия. Самый низкий показатель доли инвалидов вследствие эпилепсии отмечен в 2008г. – 3,5%, самый высокий в 2004г – 6,7%. Средний статистический показатель составил 4,7%.

В ходе исследования изучена структура соматической патологии у инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах г.Москвы в динамике с 2002 по 2009гг.

Установлено, что первое ранговое место среди соматических заболеваний занимают болезни системы кровообращения (41,9%); второе и третье место занимают болезни органов дыхания и пищеварения – 15,8% и 14,2% (соответственно).

Полученные данные могут быть использованы руководителями Департамента социальной защиты населения для принятия мер по усилению отдельных направлений медицинской помощи инвалидам в психоневрологических интернатах.

В четвертой главе освещен вопрос о социальных и клинических критериях систематики контингента инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах. Для изучения этих критериев использована репрезентативная выборка инвалидов, находящихся в психоневрологическом интернате №30 в 2009г. Она составила 960 чел.

Критерии характеризуются с точки зрения стабильности/динамичности, безусловности /условности (относительности), значимости каждого из них и в совокупности с другими.

Нозологическая принадлежность заболевания по своей характеристике – стабильность/динамичность – относится к стабильным и безусловным клиническим критериям. Структура контингента инвалидов базового ПНИ №30 представлена следующими заболеваниями: шизофрения - 43,4%, умственная отсталость – 35,5%, органические заболевания ЦНС – 7,9%, деменция различного генеза –12,6% , эпилепсия - 0,6%.

Синдромологическая характеристика состояния инвалидов относится к динамическим критериям, отражает непостоянство структуры синдрома, сменяемость выраженности степени психопатологических расстройств, что делает его относительно условным.

Степень выраженности нарушений психических функций у инвалидов является необходимым и достаточно надежным клиническим критерием систематики контингента инвалидов. Следует отметить его стабильность в смысле необратимости, т.е. отсутствие какой-либо положительной динамики.

В связи с многолетним течением психических заболеваний и значительной их прогредиентностью у инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах, преобладают выраженные (3 степень) и значительно выраженные (4 степень) нарушения психических функций.

Степень выраженности ограничений жизнедеятельности рассматривается как обязательный критерий систематики контингента инвалидов вследствие психических расстройств.

В связи с тем, что в психоневрологических интернатах находятся преимущественно инвалиды 1 и 2 групп, ограничения жизнедеятельности как клинический критерий (преимущественно 2 и 3 степени выраженности) отличаются стабильностью, безусловностью. Вместе с тем, в ходе реабилитации он может подвергнуться положительной динамике. В этой ситуации данный критерий может быть использован для оценки эффективности реабилитации инвалидов, а не только для исходной систематики.

Тяжесть инвалидности является стабильным критерием и определяется рядом других (степенью выраженности психических нарушений, степенью ограничений показателей жизнедеятельности) и их совокупностью. Кроме того он сопряжен с критериями реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза. Этот критерий может иметь тенденцию к динамике, в процессе реабилитации, что будет отражать эффективность комплексной реабилитации. При анализе тяжести инвалидности выявлено значительное преобладание доли инвалидов 2 группы – 80,2%. Инвалиды 1 группы составили 19,7%, 3 группы инвалидности - 0,1%.

Давность заболевания как клинический критерий отражает длительность патологического процесса, который отличается динамичностью. Этот критерий имеет тесную связь с другими клиническими критериями: нозологическая принадлежность заболевания, степень выраженности нарушений психических функций, степень выраженности ограничений жизнедеятельности, реабилитационный потенциал, реабилитационный прогноз. Изучение этого критерия позволило установить, что давность заболевания свыше 20 лет выявлена у 70,2% инвалидов; от 15 до 20 лет - у 9,6%; от 5 до 10 лет - у 8,3%. До 3-х лет болели только 3,3% обследованных. Между давностью заболевания и нозологической формой психического расстройства выявлены сильные (шизофрения, органическое заболевание ЦНС и умственная отсталость 0,7), средние (эпилепсия 0.6) и слабые (деменция 0,1) прямые связи. Полученные данные позволяют надежно группировать инвалидов для реализации реабилитационных программ.

Реабилитационный потенциал – это совокупность личностных, психофизиологических, физических свойств человека, способных реализоваться при создании необходимых социально-средовых условий. Этот критерий можно считать стабильным, безусловно значимым. Его анализ позволил установить, что высокий реабилитационный потенциал выявлен у 1,2% инвалидов, средний – у 33,8%. Низкий реабилитационный потенциал отмечен у 65,0%, что свидетельствуют о незначительных реабилитационных возможностях этой категории инвалидов.

Реабилитационный прогноз – критерий, отражающий предполагаемую вероятность реализации реабилитационного потенциала. В экспертной практике выделяют благоприятный, сомнительный и неблагоприятный реабилитационный прогноз.

При изучении реабилитационного прогноза контингента инвалидов ПНИ №30 установлено, что благоприятный прогноз оказался свойственным 5,4% обследованных. Инвалиды с сомнительным прогнозом составили 37,7%; у 56,9% инвалидов прогноз был неблагоприятный.

Оценка клинических критериев систематики контингента инвалидов в целях их комплексной реабилитации позволила выявить ряд закономерностей:

- каждый из представленных критериев обладает разной степенью стабильности/динамичности и в связи с этим неоднозначной надежностью;

- значимость каждого клинического критерия усиливается/ослабляется количеством связей (совокупностей) с другими.

Анализ совпадений показателей значимости клинических критериев позволил установить, что наибольшая часть совпадений (6) обнаружена у таких критериев, как степень выраженности нарушений психических функций, степень выраженности ограничений жизнедеятельности, реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз. На втором месте по частоте совпадений показателей значимости клинических критериев (5) находятся критерии давность заболевания, тяжесть инвалидности. На третьем месте по частоте совпадений (3) стоит критерий нозологической принадлежности заболевания.

Изучение половозрастной характеристики контингента инвалидов, как социального показателя их систематики (Рис.2) показало, что женщины составили 48,0%, мужчины 52,0%. Из всех обследованных 37,4% - лица молодого возраста; 31,7% - среднего возраста; 24,8% - пожилого возраста, 6,0% - старческого возраста и 0,1% - долгожители.

Преобладание инвалидов молодого и среднего возраста (в совокупности 69,1%) составляет предпосылку для развития реабилитации, в которой возрастной критерий всегда считался значимым. Тот факт, что в этой возрастной группе несколько большую долю составляют мужчины, обуславливает необходимость подбора трудовых операций, рассчитанных на мужчин.




Рис.2. Половозрастная характеристика контингента инвалидов ПНИ №30.

Образование – как социальная характеристика инвалидов, находящихся в психоневрологическом интернате, к моменту систематики является определившимся, сформировавшимся и в связи с этим – стабильным и безусловным показателем. Его значимость увеличивается в совокупности с некоторыми клиническими критериями (нозологическая принадлежность заболевания, реабилитационный потенциал, реабилитационный прогноз) и условно с такими социальными показателями как пол, возраст, предшествующее место пребывания, уровень социального функционирования.

Анализ образования инвалидов показал, что 41,8% не имеют образования. Это объясняется тем, что в контингенте инвалидов интерната большую долю составляют лица с умственной отсталостью. Начальное образование выявлено у 17,0% инвалидов, среднее и среднеспециальное – у 20,1% и 11,8% соответственно, незаконченное высшее и высшее – у 1,6% и 7,7% инвалидов. Корреляционный анализ выявил сильную обратную связь (-0.7) между уровнем образования и глубокой и тяжелой степенью умственной отсталости, и слабую прямую (0,1) связь между уровнем образования и умеренной степенью умственной отсталости.

Семейное положение относится к стабильным, безусловным показателям. Значимость его может быть связана с реабилитационным прогнозом и формой пребывания инвалида в психоневрологическом интернате (постоянная, временная, пятидневная).

Анализ семейного положения позволил установить, что значительное большинство (76,7%) составляют холостые (незамужние) инвалиды. Из всех обследованных 18,9% относятся к числу разведенных. Следовательно, среди изученных инвалидов 95,6% являются одинокими. Этот факт обусловлен наличием психического заболевания, которое как фактор социальной дезадаптации является препятствием для создания семьи либо фактором, послужившим причиной развода.

Предшествующее место пребывания относится к стабильным, безусловным и значимым социальным показателям. Его значимость возрастает в совокупности с клиническими критериями: нозологическая принадлежность заболевания, реабилитационный потенциал, реабилитационный прогноз.

Анализ показателей предшествующего места пребывания инвалида в зависимости от нозологической принадлежности заболевания представлен на Рис.3.

Рис. 3. Предшествующее место пребывания инвалидов ПНИ №30 с учетом

нозологической принадлежности заболевания.


Для больных шизофренией наиболее частой формой предшествующего места пребывания (76,7%) является психиатрическая больница.

Иные показатели предшествующего места пребывания у лиц с умственной отсталостью. Для 66,3% из них предшествующим местом пребывания оказались детские дома-интернаты.

Из общей численности лиц с умственной отсталостью только 10,3% до поступления в ПНИ №30 находились в семье. Находясь в домашних условиях под опекой членов семьи, они не получают опыта обучения социальным и трудовым навыкам, круг общения ограничен семьей – все это сдерживает не только интеллектуальное, но и общее психическое развитие и создает трудности последующего социального функционирования инвалидов.

Для больных эпилепсией, органическим заболеванием ЦНС и деменцией основным местом предшествующего пребывания являлась психиатрическая больница (83,4%, 65.8% и 63,3% соответственно).

Длительность пребывания в психоневрологическом интернате является стабильным и безусловным показателем.

Установлено, что большую часть, т.е. 74,4% составляют длительно стационированные (от 5 лет и выше) инвалиды. Совершенно очевидно, что длительная госпитализация, влияние однообразной окружающей среды негативно сказываются на социально-психологическом статусе и социальном функционировании больных (обратная средняя связь r = 0,6).

Анализ такого социального показателя, как длительность пребывания инвалидов в психоневрологическом интернате, позволяет рассматривать его не в изолированном виде, а в контексте нозологических форм психических заболеваний, и в каждом заболевании в связи с его давностью и тяжестью клинических проявлений.

Форма пребывания инвалида в психоневрологическом интернате является заранее установленным документальным требованием: постоянная, временная, пятидневная. На постоянной форме проживания находятся 98,8% инвалидов. Как собственно критерий форма пребывания является стабильным, безусловным и в значительной степени связанным с другими критериями: степень выраженности ограничения жизнедеятельности, реабилитационный потенциал, реабилитационный прогноз, уровень социального функционирования. Корреляционный анализ выявил прямую, сильную (r =0,7) связь между формой проживания и степенью выраженности ограничения жизнедеятельности инвалидов.

Режим содержания инвалидов отражает тактику действий специалистов по отношению к инвалидам с учетом медицинских показаний. Этот показатель не относится к постоянным, т.к. на протяжении всего пребывания инвалидов в психоневрологическом интернате режимы содержания могут меняться. Поэтому и характеристика режимов содержания инвалидов может рассматриваться применительно к какому-то определенному времени. Полученные данные показывают, что в психоневрологическом интернате, как в учреждении психиатрического профиля, основным является наблюдательный режим и он охватывает 84,5% инвалидов.

Уровень социального функционирования – это достаточно сложный социальный показатель, отражающий, в то же время, и некоторые клинические критерии. В связи с этим его можно отнести к интегрированным критериям. К моменту систематики он носит черты стабильности, безусловности как показатель «достижений» инвалида в результате спонтанного либо целенаправленного социально-средового воздействия. Значимость этого критерия достаточно высока.

Недееспособность – как и уровень социального функционирования, относится к числу интегрированных критериев, т.е. содержит характеристики социальные, но основанные на клинических. Этот критерий характеризуется стабильностью, безусловностью и должен приниматься во внимание при систематике инвалидов. Значимость его увеличивается в совокупности с другими критериями (уровень социального функционирования, степень выраженности нарушений психических функций). Из всех инвалидов, находящихся в ПНИ №30 в 2009г., 62,0% признаны недееспособными в установленном законом порядке.

Анализ социальных показателей, положенных в основу систематики контингента инвалидов в связи с задачами реабилитации, позволил установить, что наиболее значимыми являются уровень образования, предшествующий социальный опыт, длительность пребывания в психоневрологическом интернате, дееспособность. Установлена тенденция к интегрированности социальных и клинических критериев систематики инвалидов. Корреляционный анализ уровня образования и нозологической принадлежности выявил обратные связи (-0,5 и -0,7). Между давностью заболевания и нозологической формой психического расстройства выявлены сильные (шизофрения, органическое заболевание ЦНС и умственная отсталость 0,7), средние (эпилепсия 0.6) и слабые (деменция 0,1) прямые связи. Полученные данные позволяют надежно группировать инвалидов для реализации реабилитационных программ.

На основании проведенного исследования выявлены определенные закономерности, касающиеся систематики контингента инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах:

  1. Выделено две группы критериев систематики: клинические и социальные;

  2. При рассмотрении критериев им присвоены характеристики: стабильность/динамичность; безусловность/условность; степень значимости;

  3. Внутри каждой группы обнаружена тенденция к связям критериев, что повышало их значимость в систематике инвалидов;

  4. Установлены корреляционные связи между клиническими критериями и частотой их совпадений (соотношений);

  5. Выявлены корреляционные связи между социальными и клиническими критериями, что отражает их интегрированный характер;

В пятой главе представлены данные о социально-трудовом прогнозе инвалидов в психоневрологическом интернате.

Первая группа показателей социально-трудового прогноза инвалидов касается его характеристики (состояния) усвоенных/приобретенных навыков на момент оценки прогноза. Вторая группа показателей составляет объективную экспертную оценку статуса инвалида с точки зрения его возможностей и способностей. Третья группа показателей отражает характеристику самих заболеваний с точки зрения стабильности/нестабильности, т.е. фактор объективный, независимый от внешних обстоятельств. Четвертая группа показателей связана с собственно реабилитационным процессом, с экспертной оценкой его комплексного воздействия. Пятая группа показателей носит обобщенный характер и позволяет определить степень социальной интеграции инвалидов.

Анализ социального функционирования инвалидов установил, что наиболее адаптированные инвалиды усваивают по 3 и более навыков. Из всего контингента инвалидов санитарно-гигиеническими навыками владеют 77,3%, навыками самообслуживания – 75,1%. Меньшая доля из общего числа инвалидов (48,9%) освоила элементарные трудовые навыки, а 46,9% - повседневные бытовые навыки. Значительно меньшая доля (6,4%) из числа наиболее адекватных инвалидов овладела производственными трудовыми навыками.

В основу суждения о социально-трудовом прогнозе инвалидов положена оценка деятельности: трудовой, досуговой, коммуникативной.

Изученные в динамике показатели трудовой реабилитации инвалидов ПНИ №30 позволили установить увеличение их численности за период наблюдения на 18,1%. Трудовыми процессами в интернате охвачено 43,3% инвалидов. По медико-социальным показаниям на сегодняшний день 57,7% инвалидов не могут быть трудоустроенными.

В ходе исследования коммуникативной деятельности установлено, что из всех обследованных ситуативное общение осуществляют 84,1% инвалидов (при совместном проживании, занятиях трудовой либо досуговой деятельностью), 15,9% инвалидов практически не общаются с окружающими или вступают в контакт лишь в случае острой необходимости (испытывают боль или нуждаются в физической помощи и др.).

При анализе досуговой деятельности выявлено, что 6,4% инвалидов принимают активное участие в досуге, 21,7% инвалидов проявляет заинтересованность в восприятии зрелища. Остальные инвалиды не проявляет активности в досуге. Для них характерно пассивное присутствие на мероприятиях.

В заключение анализа характера трудовой, досуговой и коммуникативной деятельности и оценки их значимости для социально-трудового прогноза инвалидов необходимо сделать несколько обобщений:

- наиболее социально значимым видом является трудовая деятельности, а в ее структуре более информативен хозяйственно-бытовой труд;

- второе ранговое место занимает коммуникативная деятельность, а в ее структуре – ситуационное общение, которое является ведущим при всех нозологических формах заболевания;

- третье ранговое место занимает досуговая деятельность. Она нуждается в воздействии извне с целью развития ее мотивационного аспекта.

Среди факторов, влияющих на социально-трудовой прогноз, два из них - способ проживания и способ трудоустройства - являются определяющими. Из способов проживания предполагались наиболее вероятные: проживание в семье; самостоятельное; пользование социально защищенным жильем, специализированное общежитие, психоневрологический интернат. Экспертная оценка показала, что 1,0% из всего контингента инвалидов на момент обследования может жить в специализированном общежитии или самостоятельно при социально-психологическом сопровождении; 7,1% может проживать в семье; остальные могут проживать в условиях психоневрологического интерната.

При экспертной оценке способов трудоустройства инвалидов в исследовании предусматривались формы, используемые в психоневрологических интернатах: может работать в открытом производстве, в специально созданных условиях, на штатной должности в ПНИ, в ЛТМ, заниматься хозяйственно-бытовым трудом. При анализе показателей способов трудоустройства установлено, что 43,3% инвалидов интерната заняты в трудовых процессах: 1,5% инвалидов трудоустроены в городе, 8,4% трудоустроены на штатных должностях в ПНИ, 22,1% заняты в ЛТМ, 11,3% инвалидов овладевают трудовыми навыками.

Таким образом, сущность социально-трудового прогноза составляют обобщенные критерии, отражающие надежность социальной интеграции инвалидов – способность независимого проживания и возможность (по медицинским показаниям) быть трудоустроенными. Такой тип интеграции выявлен у инвалидов с умеренной умственной отсталостью. Коэффициент корреляции r = 0,8 показал сильную прямую связь показателей.

Использование многофакторных оценочных критериев интеграции инвалидов в общество дает возможность определить направления реабилитационной деятельности психоневрологического интерната и использовать все возможности с целью повышения прогностических показателей.

В шестой главе изложен анализ направлений деятельности психоневрологического интерната.

Реабилитация инвалидов как основной и постоянно осуществляемый процесс комплексного воздействия на инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах, имеет свои особенности, связанные с рядом следующих обстоятельств:

1.Выраженная степень ограничений жизнедеятельности инвалидов, которые проявляются в сфере способности к обучению, систематической трудовой деятельности, ориентации, общения, к контролю над своим поведением, самообслуживанию и передвижению.

2.Многолетнее проживание (пребывание) в «защищенных» условиях оказывает деформирующее воздействие на психологическую структуру личности инвалидов, у которых устраняется, угнетается необходимость самодеятельности, самообеспечения и формируется психологическая зависимость от персонала учреждения.

3.Поведение персонала, ориентированного на «обслуживание» инвалидов, традиционно сложившуюся ситуацию «оказания услуг», способствует сдерживанию инициативы инвалидов, стремлению к овладению полезными социальными навыками.

4.Трудовая деятельность инвалидов в стационарных учреждениях социальной защиты ограничена, что связано с недостаточной материально-технической оснащенностью лечебно-трудовых мастерских, бедным выбором видов труда, однообразием трудовых операций, монотонностью трудовых процессов.

5.Проживание (пребывание) в сходных условиях различных категорий инвалидов делает возможным и необходимым разработку теоретических и организационных принципов реабилитации, формирование адресных программ реабилитации инвалидов, с учетом реализации ее в «защищенных» условиях, создание терапевтической среды в учреждениях.

Приведенные положения составляют базу для научного обоснования и системного похода к основному направлению - комплексной реабилитации инвалидов (медицинской, трудовой и социальной), находящихся в психоневрологических интернатах.

Медицинская реабилитация, осуществляемая первой по времени проведения реабилитационных мероприятий, является базисной, ведущей

В связи с тем, что в психоневрологических интернатах находятся больные с инвалидизирующими формами психических заболеваний, требующих лечения, основным видом медикаментозного воздействия является психофармакотерапия. Современная психофармакотерапия является неотъемлемой частью биопсихосоциального подхода к лечению пациента с психическим расстройствами.

Клиническая эффективность современных лекарственных средств складывается из взаимосвязанных показателей безопасности (индивидуальной переносимости) и удовлетворенности пациента лечением. Как известно, выбор того или иного препарата определен соотношением риск (ранние и отставленные нежелательные действия) / польза (клинический эффект) терапии и предпочтений пациента и его близких. Широкое применение препаратов нового поколения с преимущественным влиянием на симптомы негативного круга, с модифицированным типом действия и во многом лишенных недостатков классических нейролептиков является актуальным в вопросе оптимизации медикаментозной терапии пациентов интерната, как одного из видов реабилитационного воздействия.

Как инновационный подход в лекарственной терапии в психоневрологическом интернате №30 широко применяются препараты нового поколения, в том числе ряд атипичных антипсихотиков. Препараты, как правило, хорошо переносятся больными и удобны в применении за счет наличия различных дозировок и депонированной формы в виде инъекции.

Обобщая раздел о медикаментозном лечении инвалидов, можно отметить следующее:

- широкая представленность психических и соматических заболеваний у инвалидов делает необходимым основываться на общепринятых терапевтических подходах с использованием препаратов нового поколения;

- специфический подход к лечению психических заболеваний основан на концепции биопсихосоциальной природы психических заболеваний, распространяющейся и на медико-реабилитационное воздействие;

- современные атипичные антипсихотики, преимуществом которых является способность воздействовать на негативные симптомы и когнитивные расстройства, находят широкое применение в психоневрологических интернатах в связи с адекватной их адресностью;

- использование современных методов лечения деменций позволяет достичь остановки их прогредиентности и положительно сказывается на качестве жизни больных с интеллектуально-мнестическими расстройствами;

- медикаментозное лечение, направленное на устранение либо компенсацию психопатологической симптоматики, нуждается в «подкреплении» немедикаментозной терапией с целью воздействия на адаптационно-приспособительные механизмы, повышение общего тонуса организма.

В целях оптимизации немедикаментозной реабилитации инвалидов разработано Положение «Об организации деятельности оздоровительно-реабилитационного комплекса (ОРК) в составе психоневрологического интерната №30». Наряду с традиционными ее формами в виде ЛФК, массажа, физиотерапевтических методов c середины 2009г. внедрены новые формы, обладающие более высокой эффективностью и имеющие более широкие показания. Среди них галотерапия, гидромассаж, психоэмоциональная разгрузка.

Сводные данные о комплексной медицинской реабилитации инвалидов показали, что в медикаментозном лечении ведущее место занимает симптоматическая терапия – 39,5%, на втором месте – нейролептическая терапия – 37,0%. В немедикаментозном воздействии преобладает массаж– 28,4%; затем физиотерапия – 27,9% и лечебная физкультура – 26,5%. Это панорамное представление о комплексности и массивности медицинской реабилитации.

В заключение обсуждения раздела медицинской реабилитации необходимо сформулировать несколько общих положений:

- использование медикаментозного лечения и немедикаментозной терапии составляет сущность комплексного подхода к медицинской реабилитации;

- комплексная медицинская реабилитация инвалидов, направленная на устранение (компенсацию) болезненных проявлений (продуктивных и негативных симптомов), создает надежную основу для проведения других форм реабилитации (социальной, психологической и трудовой);

- комплексная медицинская реабилитация, являясь предшествующей другим формам, не устраняется в ходе реабилитационного процесса, а выполняет функцию «сопровождения»;

- значимость комплексной медицинской реабилитации состоит в высокой ее управляемости за счет выбора адресного препарата, смены дозировок, кратности использования методик;

- комплексная медицинская реабилитация является обязательной и эффективной формой реабилитации инвалидов в психоневрологических интернатах.

Трудовая реабилитация инвалидов реализуется в различных формах: трудовая занятость, трудовое обучение, трудовая терапия, трудоустройство.

Изученные в динамике показатели трудовой реабилитации в ПНИ №30 свидетельствуют об увеличении численности инвалидов с 2002г. по 2008г. с 25,2% до 43,3% 30 (Таблица 1).

Таблица 1

publichnij-doklad-zaveduyushej-municipalnogo-doshkolnogo-obrazovatelnogo-uchrezhdeniya-detskogo-sada9-yablonka-obsherazvivayushego-vida-razorenovoj-larisi-evgenevni-data-utverzhdeniya-30-avgusta-2011-goda-normativno-pravovoj-status.html
publichnij-ezhegodnij-doklad-municipalnogo-obsheobrazovatelnogo-uchrezhdeniya-gimnazii-3-centralnogo-rajona-g-volgograda.html
publichnij-ezhegodnij-doklad-municiplnogo-obsheobrazovatelnogo-uchrezhdeniya.html
publichnij-godovoj-doklad-municipalnogo-obrazovatelnogo-uchrezhdeniya-nachalnaya-shkola-detskij-sad-37-za-2009-2010-uchebnij-god-stranica-2.html
publichnij-informacionnij-doklad-o-deyatelnosti-pedagogicheskogo-kollektiva.html
publichnij-informacionnij-doklad-soderzhit-otchet-o-rabote.html
  • letter.bystrickaya.ru/novosti-oao-dek-monitoring-sredstv-massovoj-informacii-13-dekabrya-2010-goda.html
  • urok.bystrickaya.ru/primernaya-programma-pravitelstvo-leningradskoj-oblasti-postanovlenie.html
  • ekzamen.bystrickaya.ru/speckurs-dlya-studentov-bakalavriata-ekonomicheskogo-fakulteta-rudn-lektor-k-g-n-docent-v-n-streleckij.html
  • kanikulyi.bystrickaya.ru/vuzi-smogut-stat-issledovatelskimi-i-kak-ih-poyavlenie-povliyaet-na-zhizn-studentov-vipusknikov-i-prepodavatelej-ob-etom-rasskazal-zamestitel-ministra.html
  • exchangerate.bystrickaya.ru/gigienicheskaya-ocenka-pitaniya-i-sostoyaniya-zdorovya-detej-doshkolnogo-vozrasta-vospitivayushihsya-v.html
  • testyi.bystrickaya.ru/6-rastopka-kotla-iz-neostivshego-sostoyaniya-metodicheskie-ukazaniya-po-ekspluatacii-gazovogo-hozyajstva-teplovih-elektrostancij.html
  • upbringing.bystrickaya.ru/l-a-lyubimova-direktor-gou-npo-professionalnij-licej-1-g-irkutsk.html
  • paragraf.bystrickaya.ru/yumor-v-strukture-psihologicheskoj-zashiti-lichnosti.html
  • otsenki.bystrickaya.ru/russkaya-klassicheskaya-kritika1-stranica-4.html
  • znanie.bystrickaya.ru/522-informaciya-o-edinolichnom-ispolnitelnom-organe-emitenta-305044-rossiya-g-kursk-krasnoznamyonnaya-22-korp.html
  • klass.bystrickaya.ru/ain-zhazushi-abaj-nanbajlini-shiarmashiliina-bibliografiyali-sholu.html
  • assessments.bystrickaya.ru/davidov-vv-nauchnie-dostizheniya-d-b-elkonina-v-oblasti-detskoj-i-pedagogicheskoj-psihologii.html
  • zanyatie.bystrickaya.ru/razdel-5-socialnaya-aktivnost-i-vneshnie-svyazi-uchrezhdeniya-publichnij-doklad.html
  • laboratornaya.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-disciplini-teoriya-menedzhmenta-istoriya-upravlencheskoj-misli-rekomenduetsya-dlya-napravleniya-podgotovki.html
  • nauka.bystrickaya.ru/v-serdce-duraka-dzhejms-gudvin-ispolzuya-detektivnij-syuzhet-opisivaet.html
  • kolledzh.bystrickaya.ru/4-vliyanie-sistematicheskih-zanyatij-sportom-na-funkcionalnoe-sostoyanie-organizma-yunih-sportsmenov-6-chasa.html
  • knowledge.bystrickaya.ru/mezhdunarodnij-fond-zashiti-svobodi-slova-adil-soz-stranica-5.html
  • knigi.bystrickaya.ru/shema-realizacii-proekta.html
  • gramota.bystrickaya.ru/xix-vek-stanovlenie-sovremennoj-filosofii-stranica-8.html
  • crib.bystrickaya.ru/instrukciya-po-zapolneniyu-zayavki-na-uchastie-v-aukcione-v-elektronnoj-forme-v-stranica-8.html
  • znaniya.bystrickaya.ru/programma-srednego-professionalnogo-obrazovaniya-po-specialnosti-120701-zemleustrojstvo-kvalifikaciya-tehnik-zemleustroitel-vid-podgotovki-bazovaya-forma-podgotovki-ochnaya-stranica-10.html
  • obrazovanie.bystrickaya.ru/prednovogodnee-intervyu25-novosibirsk-izdatelstvo-rif-.html
  • zadachi.bystrickaya.ru/penie-kak-osnovnoj-vid-muzikalnoj-deyatelnosti-doshkolnikov.html
  • urok.bystrickaya.ru/postanovlenie-administracii-gorodskogo-poseleniya-rostov.html
  • university.bystrickaya.ru/g-p-galancev-sibirskij-gosudarstvennij-aerokosmicheskij-universite-gkrasnoyarsk.html
  • kontrolnaya.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-uchebnoj-disciplini-vichislitelnaya-tehnika-v-inzhenernih-raschetah-cikl.html
  • spur.bystrickaya.ru/metodicheskie-rekomendacii-dlya-studentov-i-vrachej-postdiplomnoj-podgotovki-ekaterinburg-2003.html
  • gramota.bystrickaya.ru/vtoraya-glava-metodi-programmirovaniya-sistem-tehnicheskogo-zreniya-realnogo-vremeni-05-13-11-matematicheskoe-i.html
  • institute.bystrickaya.ru/gigiena-proshlo-menee-15-let-kogda-rossijskoj-federaciej-bil-priznan-prioritet-mezhdunarodnogo-prava-v-zashite-i.html
  • bukva.bystrickaya.ru/mig-mag-tig-svarka-ustanovka-vann-i-dushevih-poddonov-soedinenie-plastmassovih-trub-chast-2.html
  • institut.bystrickaya.ru/tablica-9-10-minimalnij-period-pered-udaleniem-opalubki-obichnij-beton-pli-beton-vklyuchayushij-sulfatostojkij-portlandcement.html
  • write.bystrickaya.ru/glava-2-istoriosofiya-n-fedorova-i-b-miheeva.html
  • assessments.bystrickaya.ru/enciklopediya-zhenskogo-zdorovya-izd-kron-press-1995-g-stranica-32.html
  • composition.bystrickaya.ru/polozhenie-o-provedenii-otkritogo-mezhregionalnogo-festivalya-konkursa-ispolnitelej-tatarskoj-pesni-ural-sandugachi-uralskij-solovej.html
  • esse.bystrickaya.ru/programmi-gazifikaciya-krasnodarskogo-kraya-na-2007-2011-godi-pri-razrabotke-proektov-zakona-krasnodarskogo-kraya-o-kraevom-byudzhete-na-2008-2011-godi-stranica-18.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.